湖北大学创新创业实验实训大楼项目“4·10”一般高处坠落事故调查报告

  • 2022-09-13 10:49
  • 来源:


20224101504分许,位于武昌区徐家棚街友谊大道368号的湖北大学创新创业实验实训大楼项目发生一起高处坠落事故,造成1人死亡,直接经济损失约135万元

事故发生后,根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《武昌区人民政府关于授权调查处理生产安全事故的通知》等有关规定,2022411日,武昌区政府成立了由区应急管理局、武昌公安分局、区总工会、区建设局和徐家棚街道办事处组成的武昌区“410”高处坠落事故调查组,并邀请区纪委监委参加,开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、人员询问和综合分析,查明了事故发生的经过、原因,认定了事故性质和责任,提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下:

一、事故有关基本情况

(一)建设项目基本情况

事发建设项目名称为湖北大学创新创业实验实训大楼项目,建设地址位于武昌区友谊大道368号。该项目总用地面积约13012平方米,总建筑面积约42940平方米,包含AB两栋(分别为20层、15层)塔楼及一栋裙房(3层),配套建设给排水、供配电、暖通、消防等公用工程,20191010日取得武昌区行政审批局发放的《建筑工程施工许可证》,目前处于完工收尾、预备验收阶段。

(二)参建单位基本情况

1.建设单位:湖北大学,法定代表人刘某某,统一社会信用代码1242000044143156XW,注册地址为武汉市武昌区友谊大道368号,是湖北省人民政府与教育部共建的省属重点综合性大学。

2.设计单位:中南建筑设计院股份有限公司(以下简称“中南设计公司”),法定代表人李,统一社会信用代码91420000177566050P,注册地址为武汉市武昌区中南二路2号,经营范围为建筑工程设计等,持有工程设计建筑行业(建筑工程)甲级资质。

3.监理单位:北京东方华太建设监理有限公司(以下简称“华太监理公司”),法定代表人陈某某,统一社会信用代码91110101700257579F,注册地址为北京市东城区永定门内东街中里9-172651房间,经营范围为建设工程项目管理等,持有工程监理房屋建筑工程专业甲级资质。

4.施工单位:新七建设集团有限公司(以下简称“新七集团公司”),法定代表人余某某,统一社会信用代码91420117178361372P,注册地址为武汉市新洲区辛冲街正街108号,经营范围为建设工程设计、建设工程施工等,持有建筑工程施工总承包特级、钢结构工程专业承包壹级等《建筑业企业资质证书》及(鄂)JZ安许证字[2013]008207-3/6号《安全生产许可证》。

5.劳务作业分包单位:湖北汉超建筑劳务有限公司(以下简称“汉超劳务公司”),法定代表人段某某,统一社会信用代码91420984MA4F0FB41F,注册地址为孝感市汉川市仙女山街道西湖大道福星城D11单元181804室,经营范围为建筑劳务分包等,未取得《建筑业企业资质证书》和《安全生产许可证》。该公司以段早荣的身份注册,但实际控制人为其丈夫胡某某,段某某未参与公司经营管理。

202192日,经新七集团公司项目经理徐与汉超劳务公司实际控制人胡学某某洽谈达成一致,双方公司签订《钢架构制作安装劳务合同》(未在合同中约定各自的安全生产管理职责,也未签订专门的安全生产管理协议),新七集团公司将裙房采光顶雨棚以及车道雨棚、出入口雨棚发包给汉超劳务公司,作业内容主要包括雨棚钢结构制作以及玻璃安装,钢材、玻璃等材料由新七集团公司提供,合同暂估总价为10万元。

(三)其他有关情况

该项目裙房高三层,裙房中庭上空(高约9米)为采光顶,设计为轻钢结构夹胶玻璃雨棚。该采光顶雨棚位于裙房三层顶部,需制作轻钢结构龙骨后安装夹胶玻璃。采光顶雨棚长17.4米、宽5.3米、高2.5米。按照原设计,雨棚顶部共由40扇(每扇约1.9*0.9米)夹胶玻璃天窗组成,其中东侧24扇为固定扇、西侧16扇为排烟电动开启扇(详见下图)。

事故发生位置

固定扇(24扇)

排烟电动开启扇(16扇)

裙房采光顶雨棚设计图(设计变更前)

按照约定,汉超劳务公司只负责裙房采光顶雨棚24扇固定扇天窗玻璃安装,不包括16扇排烟电动开启扇,合同工期为2021925日至20211010日,实际施工时间为202110月至12月。当时因施工需要,新七集团公司在裙房中庭搭设有满堂脚手架,汉超劳务公司利用满堂脚手架完成了裙房采光顶雨棚钢结构以及顶部固定扇玻璃安装。在汉超劳务公司施工结束后,新七集团公司拆除了满堂脚手架,未组织对采光顶排烟电动天窗进行施工。

20211229日,中南设计公司在对该项目建筑外立面和室内空间进行验收时,新七集团公司项目经理徐提出裙房采光顶排烟电动天窗后期使用可能有漏水隐患,建议将电动开启扇改为固定扇。经设计复核,中南设计公司于20221月出具《中南建筑设计院股份有限公司工程设计变更单》,将电动开启扇改为固定扇。因正值湖北大学寒假期间,中南设计公司将该设计变更单邮寄给新七集团公司项目经理徐方,徐未将设计变更单提交湖北大学和华太监理公司项目监理部。

二、事故发生经过与应急处置情况

(一)事故发生经过

20221月,该项目裙房采光顶排烟电动开启扇天窗设计变更为固定扇之后,徐再次联系汉超劳务公司实际控制人胡某某,双方口头商定于农历春节后,仍由胡某某组织工人对设计变更后的16扇裙房采光顶天窗玻璃进行安装。此后,新七集团公司定制了玻璃运至项目工地存放。至20224月,胡某某一直未进场施工。在此之间,新七集团公司材料员杨为因施工材料方面问题询问过胡某某何时进场施工。48日,新七集团公司材料员杨为再次电话联系胡学飞,询问其施工时间,胡某某答复再过几天。

410日上午10时许,胡某某独自进入工地查看施工条件,发现玻璃有一块破损。胡某某向新七集团公司项目经理徐方和材料员杨为电话报告了玻璃破损情况。徐当时不在工地内,通过电话要求胡某某报计划增订玻璃。杨为现场查看后拍照通过微信报告了生产经理王某某,王某某未回复。杨某某为要求胡直接联系玻璃供应商定制玻璃。此后胡某某离开了工地。当日1256分许,胡某某带领王某等九名作业人员经门岗登记后再次进入工地内。胡某某等人将玻璃从一楼通过电梯转运到裙房采光顶旁边之后,王某及其他五名作业人员在裙房采光顶安装玻璃,另外三名作业人员到此前安装的其他雨棚处进行作业。王某等六人需先将玻璃从采光顶旁边抬到采光顶上面后,再抬着玻璃在采光顶上行走到轻钢结构龙骨洞口进行安装。按照上述方法,王某等人完成了采光顶西北角十块玻璃的安装。1504分许,王某等六人抬着第十一块玻璃在采光顶上行走,王某在即将到达待安装的钢结构龙骨洞口,抬着玻璃背对着洞口挪动过程中,从洞口坠落至裙房二层中庭(高度差约11.5米)。

(二)事故应急处置情况

事故发生后,王某的工友段某某立即拨打120急救电话。约15分钟后,救护车到达现场将王某送至武汉紫荆医院进行救治。1520分许,华太监理公司总监理工程师代表杨某看到救护车进场,遂向新七集团公司生产经理王继永询问情况,并下达《工程暂停令》。1807分许,医院宣布王某经抢救无效死亡。武昌区政府接事故信息后高度重视,区政府副区长黄丰宙第一时间带领应急、公安、建设等部门及属地街道办事处至现场指导应急处置工作。

(三)事故信息报送情况

事故发生时(1504分许)汉超劳务公司实际控制人胡某某正在裙房采光顶附近打电话,看到发生事故后立即报告新七集团公司项目经理徐,未向武昌区建设局和武昌区应急管理局报告。1807分许,徐在收到王某死亡信息后,才向武昌区建设局建管站监督人员报告。武昌区应急管理局1859分接区建设局事故通报后,于1903分向武汉市应急管理局报告了事故信息。

本次事故未引发次生事故,无网络舆情,事故应急处置工作及时有效、措施得当。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第九条“单位负责人接到报告后,应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告”、《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》(国家安全监管总局令第13号)第五条第(一)项“报告事故的时间超过规定时限的,属于迟报”以及《建设工程安全生产管理条例》(国务院令第393号)第五十条第二款“实行施工总承包的建设工程,由总承包单位负责上报事故”等有关规定,认定新七集团公司构成事故信息迟报。

三、事故人员伤亡与直接经济损失情况

事故造成王某死亡,事故直接经济损失约135万元。

四、事故原因分析

事故调查组依据有关法律、法规和规定,通过事故调查和分析,认为造成事故原因如下:

(一)直接原因

汉超劳务公司王某等六名作业人员在湖北大学创新创业实验实训大楼项目裙房采光顶上抬夹胶玻璃时,未固定安全绳挂钩。王某在即将到达待安装的钢结构龙骨洞口,抬着玻璃背对着洞口挪动过程中,从采光顶龙骨洞口坠落至裙房二层中庭(高度差约11.5米)。

(二)间接原因

1.新七集团公司安全生产主体责任不落实:一是违法分包,将车道雨棚、出入口雨棚及裙房采光顶雨棚等处钢结构制作安装劳务作业发包给不具备相应资质条件的分包单位;二是将前述钢架构制作安装劳务作业发包给湖北汉超公司,未签订专门的安全生产管理协议或在分包合同中约定各自的安全生产管理职责,对劳务作业分包单位何时进场施工未进行统一协调、管理;三是日常安全生产检查不到位,未提供202110月之后开展安全生产经常性检查的工作台账记录;四是执行本单位的安全生产规章制度不到位,未严格落实项目经理部制定的项目负责人带班制度,事发当日项目经理徐方、项目生产经理王继永及安全员黄炳灵等安全生产管理人员均不在项目工地内,致使对劳务施工安全管理缺位,未及时发现劳务作业分包单位多人进场擅自施工的行为。

2.汉超劳务公司安全生产主体责任不落实:一是不具备建筑企业相应资质和承担建筑施工的安全生产条件从事建筑施工活动,虽经工商注册登记,但未取得建筑企业资质和安全生产许可证,无专业技术人员,未建立安全生产管理制度或工作机制,通常由胡学飞联系业务后临时雇用人员进行施工;二是洞口作业时未采取防坠落措施;三是从业人员进入新的施工现场前未经安全生产教育培训即上岗;四是未书面告知从业人员危险岗位的操作规程和违章操作的危害。

3.华太监理公司履行安全监理职责不到位:一是履行监理程序不到位,在2021105日向新七集团公司下达《监理通知单》要求提供施工资质,新七集团公司项目经理徐方口头答复后,未督促新七集团公司报送监理通知回复并进行复查,未及时发现新七集团公司违法分包的行为;二是对施工现场安全巡视不到位,未及时发现裙房采光顶项目分包单位擅自进场施工且洞口作业未采取防坠落措施的行为。

五、相关责任单位和责任人履职情况

建议由区纪委监委按照干部的管理权限和相关责任追究的规定进行调查处理。

六、事故性质认定及责任处理建议

经调查认定,湖北大学创新创业实验实训大楼项目“410”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。依据有关法律、法规和规定,事故调查组建议处理如下:

(一)对事故责任单位的处理建议

1.新七集团公司安全生产主体责任不落实,对事故发生负有责任,建议由武昌区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第(一)项有关规定对其实施行政处罚。

2.汉超劳务公司安全生产主体责任不落实,对事故发生负有责任,建议由武昌区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第(一)项有关规定对其实施行政处罚。

(二)对事故责任人员的处理建议

1.新七集团公司项目经理徐:作为湖北大学创新创业实验实训大楼项目经理部主要负责人,未对分包单位施工资质进行审查,未严格落实项目负责人带班制度,督促、检查本单位安全生产工作不到位,未及时发现并消除事故隐患,导致发生生产安全事故,建议武昌区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项有关规定对其实施行政处罚;迟报事故,建议由武昌区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款和《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第十一条第(二)项有关规定对其实施行政处罚,两种违法行为合并处罚。

2.汉超劳务公司实际控制人胡某某:作为汉超劳务公司主要负责人,未组织建立健全安全生产责任制、安全生产管理规章制度以及安全生产教育培训计划、安全生产隐患排查机制,督促、检查本单位安全生产工作不到位,未及时发现并消除事故隐患,导致发生生产安全事故,建议由武昌区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项有关规定对其实施行政处罚。

3.华太监理公司总监理工程师郭某某:作为湖北大学创新创业实验实训大楼项目监理部主要负责人,督促、检查本单位安全生产工作不到位,未及时发现并消除事故隐患,导致发生生产安全事故,建议由武昌区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项有关规定对其实施行政处罚。

4.新七集团公司生产经理王某某、安全员黄某某以及华太监理公司总监理工程师代表杨、安全专业监理工程师周4名安全生产管理人员检查安全生产状况不认真,未及时排查事故隐患,建议按照各公司内部管理规定进行处理。

七、事故防范和整改措施建议

项目各参建单位要深刻吸取“4·10”一般高处坠落事故教训,举一反三,切实把思想和行动统一到习近平总书记关于安全生产工作重要论述和重要指示批示精神上来,认真贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》的有关规定,始终坚持人民至上、生命至上,牢固树立安全发展理念,进一步压紧压实安全生产责任,有效防范生产安全事故的发生。现对事故防范和整改措施建议如下:

一是要进一步加强对劳务单位的安全管理。严把劳务单位资质审核关,不得将劳务作业工程发包给不具备安全生产条件和相关作业资质的单位。签订安全生产管理协议明确各自的安全管理职责,做好劳务施工组织、协调。加强对劳务单位安全生产工作的督促指导,严格做好施工前作业人员安全技术交底,强化劳务施工过程管控,确保现场规范作业。二是要进一步加强安全教育培训工作。认真执行三级安全教育培训制度,全面做好施工前安全技术交底和危险因素告知,严格审核特种作业人员资质,保证作业人员具备必要的安全生产知识,增强作业人员的安全作业意识和自我防护意识。三是要进一步加强施工现场的安全巡查检查。强化施工现场全时段、全过程和全员安全监管,加大日常安全巡视巡查力度,督促作业人员按照规范使用劳动防护用品,及时查处和纠正各类违章作业行为。四是要进一步加强企业安全生产基础工作。要健全和完善本单位全员安全生产责任制,严格落实安全生产各项管理规章制度,落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,建立健全日常安全生产工作台账,切实提高项目的安全生产管理水平。

人大